LIMITACIONES DEL PACIENTE CON EPILEPSIA

Epilepsia y actividad laboral

Se analizarán los requisitos del puesto de trabajo y la persona con epilepsia (PCE) en concreto para emitir un informe, que puede ser:

• Apto sin restricciones.
• En observación. Pendiente de vigilancia para valorar grado de capacidad.
• Apto con Necesidad de adaptaciones en el puesto de trabajo.
• No apto.

En el momento actual, cuando la epilepsia es una patología sobrevenida, el trabajador no podrá ser despedido, sino que se adecuará su actividad laboral a las características de su enfermedad. En España se regula la situación del trabajador con discapacidad para garantizar la plena igualdad laboral. En este sentido, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales establece que el empresario deberá garantizar la protección del trabajador tomando las medidas adecuadas para la adaptación del puesto de trabajo que garantice la seguridad del trabajador⁵⁸.

La ley española en aras de la seguridad tanto del propio paciente como del resto de personas establece normativas específicas restrictivas reguladas por ley que limita el acceso del paciente epiléptico al desempeño de determinadas actividades laborales (tabla XV).

Epilepsia y conducción (B.O.E Nº 220/2010)

La normativa referida a este aspecto se especifica en la tabla XVI.

En el informe neurológico que se aporte para la obtención o prórroga del permiso de conducir se debe hacer constar el diagnóstico, tipo de crisis, el cumplimiento terapéutico, la frecuencia de crisis (periodo último libre de éstas), horario de presentación (fundamentalmente si son nocturnas) y que el tratamiento farmacológico prescrito no dificulta la conducción. En el caso del grupo II, además deberá constar que no existe ninguna patología cerebral relevante ni actividad epileptiforme en el EEG.

COMORBILIDADES ASOCIADAS A LA EPILEPSIA O SU TRATAMIENTO

Comorbilidad psiquiátrica en epilepsia^69-72

Entre un 20-30 % de las PCE presentan comorbilidad psiquiátrica, siendo lo más frecuente: depresión, trastorno de ansiedad, déficit de atención y psicosis. Esta prevalencia es mayor en pacientes con epilepsia farmacorresistente y antecedentes de enfermedad psiquiátrica. Se ha establecido una relación bidireccional entre la epilepsia y la depresión, pero también con el autismo o la esquizofrenia. Es importante que el neurólogo esté entrenado en detectar esta patología psiquiátrica en pacientes epilépticos, tenga pericia en su tratamiento y conocimiento sobre la repercusión que los FAE puedan tener sobre esta patología. De esa manera, mejorará el pronóstico de ambas patologías y la calidad de vida de los pacientes (tablas XVII y XVIII).

Si se usan FAE inductores, puede requerirse aumento de un 25-30 % la dosis de antidepresivos como: ISRS (sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram), IRSN (duloxetina) o antidepresivos tricíclicos.

Psicofármacos a evitar por posibilidad de aumento de crisis:

• Antidepresivos: clomipramina, maprotilina, amoxapina, bupropion.
• Antipsicóticos: clozapina, clorpromacina.

Litio: no sería considerado en el tratamiento de trastorno bipolar si hay otras opciones.

Aspectos a tener en cuenta por el neurólogo ante la patología psiquiátrica que puede presentar un paciente:

• Identificar factores de riesgo de patología psiquiátrica: historia familiar y personal, en caso de que exista, escoger FAE con adecuado perfil psiquiátrico.
• Vigilar la aparición de patología: identificando síntomas de trastorno del ánimo (insomnio, disminución de apetito) o utilizando escalas adecuadas (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy [NDDI-E], o Generalized Anxiety Disorders-7).

En caso de que una PCE presente un síntoma psiquiátrico se valorará:

• Relación del síntoma con la aparición de crisis (síntoma preictal, ictal, postictal o interictal).
• Valorar si su inicio tiene relación con introducción o retirada de algún FAE.
• Valorar si se relaciona con inicio de FAE inductor en paciente a tratamiento con psicofármacos.

Se recomienda tratar la patología psiquiátrica, iniciando fármaco a bajas dosis y ajustándolas a las 2-5 semanas. Continuar con el fármaco antidepresivo 6 meses tras curación del primer episodio depresivo y 2 años después de la recuperación del segundo o siguientes.

Se recomienda remitir a psiquiatría cuando:

• Aparecen síntomas psicóticos (pensamiento delirante, alucinaciones auditivas).
• Hay factores de riesgo de trastorno bipolar.
• Historia de abuso de alcohol o drogas.
• Riesgo de suicidio.
• Trastorno de personalidad.
• Síntomas que no remiten con dos intentos de tratamiento (uno con ISRS y otro con IRSN).

Discapacidad cognitiva y epilepsia^73-75

La alteración de las funciones cognitivas en PCE disminuye la calidad de vida más que las propias crisis epilépticas. Los trastornos cognitivos pueden ser por factores estáticos, por lesiones cerebrales del desarrollo o adquiridas o por factores dinámicos como la epilepsia activa (crisis y descargas epileptiformes intercríticas), pero también por los efectos secundarios de los FAE y la comorbilidad psiquiátrica.

La evaluación neuropsicológica formal sería deseable en PCE tanto al diagnóstico como durante la evolución de la enfermedad, ya que este aspecto genera mucha discapacidad que con frecuencia está infravalorada. La evaluación inicial puede guiar las opciones de tratamiento y servir como un indicador temprano de la necesidad de apoyo o rehabilitación; y la posterior al inicio del tratamiento permitiría la detección temprana de efectos secundarios cognitivos de los FAE.

Sin embargo, en muchas ocasiones esta evaluación neuropsicológica especializada no está disponible. El test EpiTrack, es un test rápido (10-12 minutos), sensible al efecto cognitivo de los FAE, abarca 6 pruebas (fluidez, inhibición de la respuesta, memoria de trabajo, anticipación, velocidad y flexibilidad) que se centran en atención y funciones ejecutivas. Además, ha mostrado buena correlación con medidas de calidad de vida y con actividades de la vida diaria y es fácil de pasar en la consulta. Las funciones cognitivas más afectadas por los FAE son la atención y la función ejecutiva. Los efectos secundarios cognitivos relacionados con FAE son en la mayoría de los casos reversibles al reducir la dosis o retirar el fármaco. Lamotrigina, leveti- racetam y lacosamida parecen tener un perfil cognitivo favorable, mientras que el topiramato, fenitoína, fenobarbital y presumiblemente la zonisamida representarían la última opción por los efectos secundarios cognitivos que ocasionan.

Disfunción sexual y FAE⁷⁶

La disfunción sexual (SD) en PCE es probablemente multifactorial. Factores neurológicos, endocrinos, iatrogénicos, psiquiátricos y psicosociales estarían involucrados. Los FAE inductores es probable que produzcan cambios en las hormonas sexuales, disminuyendo la actividad de la testosterona, acelerando el metabolismo de las hormonas sexuales, y estimulando producción de globulina fijadora de las hormonas (tabla XIX).

Con los FAE de segunda y tercera generación los casos de disfunción sexual son muy poco frecuentes. Se ha descrito mejoría de la función sexual con oxcarbazepina y lamotrigina y disfunción eréctil en el 5 % de los pacientes en tratamiento con topiramato y en el 3 % de los pacientes en tratamiento con pregabalina.

VALORACIÓN DEL GRADO DE INCAPACIDAD LABORAL Y DISCAPACIDAD EN EPILEPSIA

Incapacidad laboral

• El diagnóstico y tipificación del grado de incapacidad para la profesión habitual se recoge en el Real decreto legislativo 8/2015 de 30 de octubre.
• Se entiende por incapacidad permanente parcial para la profesión habitual la que ocasione al trabajador una disminución no inferior al 33 % en su rendimiento normal sin impedirle la realización de tareas fundamentales.
• La incapacidad permanente total para la profesión habitual inhabilita al trabajador para la realización de todas o de las tareas fundamentales de dicha profesión siempre que pueda dedicarse a otra distinta.
• La incapacidad permanente absoluta inhabilita por completo al trabajador para toda profesión u oficio.
• Gran invalidez: necesita asistencia de otra persona para los actos más básicos de la vida.

Informe para solicitud de valoración del grado de incapacidad laboral

El informe clínico para la valoración de la incapacidad laboral debe reflejar factores que permitan la adopción de decisiones homogéneas atendiendo a criterios de homologación y dentro del criterio de equidad que debe presidir la concesión de prestaciones de la Seguridad Social⁷⁷. En este tipo de informes no es tan importante una historia clínica muy detallada ni la descripción minuciosa de los estudios diagnósticos. Lo más importante es describir la situación del paciente en la vida real, tipo y frecuencia de crisis, tratamiento y resultado del mismo, pronóstico, patologías asociadas y requerimientos de adaptación tanto en la vivienda como en el entorno laboral. También se debería reflejar si el paciente es dependiente de terceras personas y en qué medida.

En un informe neurológico para la solicitud de incapacidad laboral por tanto deberían hacerse constar los siguientes aspectos:

• Tipo de crisis epiléptica, reflejando si hay o no pérdida de conciencia y/o manifestaciones motoras (convulsiones).
• Frecuencia de las cirsis.
• Presencia de comorbilidades asociadas (psiquiátricas, cognitivas) que condicionan la capacidad del paciente.
• Limitaciones en su vida diaria: necesidad de vivir acompañado o de terceras personas para las actividades básicas de la vida diaria.
• Capacidad para uso de transporte público (limitación en conducción).
• Necesidad de adaptaciones laborales: evitar trabajos que supongan privación de sueño o cambios en el ritmo de sueño (trabajo a turnos, trabajo nocturno), en alturas, en lugares aislados en solitario, trabajos sometidos a situaciones que puedan favorecer las crisis: estimulación luminosa intermitente, ejercicio físico exhaustivo.

Jurisprudencia del Tribunal Supremo al respecto: crisis que cursan con rigidez y pérdida de conciencia (“gran mal”) y se repiten con periodicidad mensual, dan lugar a incapacidad permanente absoluta (jurisprudencia del tribunal supremo [TS] sentencias 20/04/1987 y 29/04/1991). Las crisis “parciales complejas” dan lugar a incapacidad permanente total (jurisprudencia TS sentencia 21/05/1987), en este caso al usar el término parcial se consideró que el grado de incapacidad laboral era menor. Estos términos resultan ya obsoletos usándose en la actualidad crisis generalizadas con/sin alteración de conciencia y con/sin componente motor; o bien crisis focales con/sin alteración de conciencia y con/sin componente motor y con/sin evolución a bilateral (generalizada).

Discapacidad en epilepsia

Se establecen unos criterios generales para la valoración de discapacidad en epilepsia:

• Que el paciente haya permanecido con crisis a pesar del tratamiento correcto durante más de 1 año.
• Que haya correcta dosificación de fármacos (demostrado mediante determinación de niveles plasmáticos de los FAE, que deben estar en rango terapéutico).

El Real Decreto 1977/1999 (BOE n. º 22, de 26 de enero de 2000) modificado por el BOE n.º 62, de 13 de marzo de 2000, y por el BOE n.º 311, de 26 de diciembre de 2009, regula el reconocimiento del grado de discapacidad, establece los baremos aplicables, determina los órganos competentes para realizar el reconocimiento y determina el procedimiento que se ha de seguir.

BAREMOS

Anexo I

• Apartado A: valora, en porcentaje, las limitaciones en la actividad debidas a deficiencias permanentes.
• Apartado B: evalúa los factores sociales complementarios relativos, entre otros, a su entorno familiar y situación laboral y educativa, que dificultan la integración social e influyen en sentido negativo según una escala de 0 a 15.

El grado de discapacidad se obtiene sumando la puntuación de ambos apartados. Para ello, el porcentaje del apartado A debe ser igual o superior a 25 %. Se considera discapacitada la persona que alcanza al menos el 33 %.

Anexo II

• Barema la necesidad del concurso de otra persona para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

Anexo III

• Considera las dificultades para utilizar los transportes colectivos.

Bibliografía

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61. Boletín Oficial del Estado 150 de 21 de junio de 2010: 53530-38.
62. Boletín Oficial del Estado 87 de 11 de abril del 2000: 14338-99.
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