INTRODUCCIÓN

La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)⁸ recomienda iniciar tratamiento con FAE después de una primera CE no provocada tanto en adultos como en niños, cuando haya una predisposición a la aparición de otra crisis no provocada en los siguientes 10 años superior a un 60 %. Tras una primera CE, la decisión de iniciar o no el tratamiento con FAE va a depender de: el riesgo de recurrencia y de las ventajas o inconvenientes del tratamiento. En los casos en los que este riesgo no sea claro, la decisión se debe tomar en consenso con el paciente, sus familiares o sus cuidadores.

RIESGO DE RECURRENCIA DE UNA CRISIS EPILÉPTICA

Riesgo de recurrencia tras una primera crisis no provocada

Un metanálisis de estudios observacionales detectó que, tras una primera CE, el riesgo de recurrencia fue del 36 % en estudios prospectivos y del 47 % en estudios retrospectivos⁹. Nivel de evidencia I y II.

En un estudio observacional aleatorizado europeo tras una primera CE (Multicentre trial for Early Epilepsy and Single Seizure [MESS]), el riesgo de recurrencia en población adulta y pediátrica no tratada fue de un 39 % y un 51 % a los 2 y 5 años¹⁰, respectivamente. Nivel de evidencia I.

En dos estudios pediátricos de cohortes prospectivos, que incluían a algunos pacientes con tratamiento, la proporción de recurrencias a los dos y cinco años fue de un 37 % y un 42 % en uno y del 57 % y 64 % en el otro^11,12. Nivel de evidencia I.

El conjunto de los estudios observacionales estima riesgo de recurrencia a los dos años del 40 % entre los pacientes no tratados. Y entre el 80 % y el 90 % de los que presentan una recurrencia lo hacen en los dos años siguientes de la primera CE¹³, por tanto, el riesgo de recurrencia tras una primera CE es mayor en los primeros dos años entre los pacientes no tratados.

Riesgo de recurrencia a partir de una segunda crisis no provocada

El estudio MESS pone de manifiesto que el riesgo de recurrencia tras dos o más CE no tratadas fue del 61 % a los dos años y del 69 % a los cinco, significativamente mayor que en pacientes con una sola CE¹⁰ (tabla III).

Otro estudio con población pediátrica mostró una mayor probabilidad de recurrencia al año, tras tres CE, que tras dos (61 % vs. 57 %)¹⁴. Este estudio tiene un sesgo importante y es el de poseer un elevado número de pacientes tratados.

El riesgo global de CE subsiguiente en los distintos estudios observacionales entre los pacientes no tratados alcanza el 70 %. A mayor número de CE en el momento del diagnóstico, mayor riesgo de recurrencia^10,14. Nivel de evidencia I y II.

Factores de riesgo para la recurrencia de crisis

Los factores asociados con mayor riesgo de recurrencia en la mayoría de estudios clínicos incluyen: el tipo y número de CE, etiología sintomática, alteraciones en la exploración neurológica, crisis parciales (CP), crisis de inicio durante el sueño, presencia de anomalías epileptiformes interictales en el electroencefalograma (EEG) y alteraciones estructurales en la neuroimagen⁶. Nivel de evidencia II. En la tabla IV se recoge la gradación del índice pronóstico de recurrencia del estudio MESS.

TRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Beneficios del tratamiento con fármacos antiepilépticos

Un metanálisis de los estudios clínicos aleatorizados (ECA) demostró que el inicio de tratamiento con FAE en pacientes tras la primera CE reduce el riesgo de recurrencia una media del 34 %, pero no modifica el pronóstico a largo plazo para el desarrollo de una epilepsia⁹. Nivel de evidencia I.

Una revisión sistemática Cochrane de los mismos ECA observó una probabilidad de recurrencia menor en los tratados con FAE a un año (RR 0,49; IC 95 %: 0,42-0,58) y a cinco años (RR 0,78; IC 95 %:0,68-0,89); sin embargo, no había diferencias entre los tratados inmediatamente y los tratados tras la segunda crisis en la probabilidad de remisión de la epilepsia a los 5 años (RR 1,02; IC: 95 %0,87-1,21)¹⁵. Nivel de evidencia I. Por tanto, los resultados de ambos análisis son superponibles.

El estudio MESS aleatorizó pacientes de población adulta e infantil con CE únicas o recientemente diagnosticadas a recibir tratamiento con FAE inmediato o diferido. El riesgo de recurrencia entre los que recibieron tratamiento inmediato fue menor de los que lo recibieron de forma demorada tanto a los 2 años (32 % vs. 39 %) como a los 5 años (35 % vs. 44 %). No hubo diferencias respecto a libertad de CE entre los 3 y los 5 años de seguimiento (76 % vs. 77 %). Este estudio estableció un riesgo de recurrencia a 1, 3 y 5 años en función de número de CE previas al inicio del tratamiento, trastorno neurológico subyacente y EEG patológico16. Nivel de evidencia II.

El estudio FIRST analizó la recurrencia en pacientes tratados tras la primera CE generalizada tónico-clónica (precoz) o después de la segunda (tardío). La probabilidad de alcanzar la libertad de CE durante al menos 2 o 5 años no varió entre ambos grupos¹⁷. Nivel de evidencia II.

El tratamiento inicial con FAE disminuye el riesgo de recurrencia de CE a corto plazo, esto es, en los siguientes 2 años en aproximadamente un tercio, pero no modifica sustancialmente el riesgo de recurrencia a largo plazo, esto es, a partir de 3 años^9,15,18. Nivel de evidencia I.

Factores determinantes del inicio del tratamiento

El primer paso antes de tomar la decisión de iniciar o no tratamiento con FAE es hacer una buena historia clínica que nos permita diagnosticar con un alto nivel de probabilidad el evento que nos describe el paciente como una CE⁵. Añadiendo a la historia el examen físico, un EEG y una RM cerebral de alta resolución se consigue llegar al diagnóstico de un síndrome epiléptico en aproximadamente dos tercios de los casos, lo que ayuda también a establecer el riesgo de recurrencia¹⁹. Nivel de evidencia III. El tratamiento con FAE no está indicado para prevenir crisis epilépticas cuando no se ha tenido ninguna. Además, para iniciar el tratamiento con FAE tras una primera CE hay que sopesar los beneficios con los riesgos de tomar medicación⁹. Nivel de evidencia IV.

Los beneficios son:

• Disminución de riesgo de recurrencia a corto plazo, especialmente en los primeros dos años.
• Capacidad legal de conducción de vehículos a motor, ya que, al disminuir las recaídas precoces, los pacientes podrán volver a conducir en cuanto cumplan los plazos establecidos por la ley.
• Beneficios psicosociales.

Los riesgos más importantes de iniciar el tratamiento son:

• Falta de efectividad en la prevención de la recurrencia.
• Posibles efectos adversos (EA) de los FAE, que aparecen en 7-31 % de pacientes con el primer FAE: toxicidad, reacciones idiosincráticas, teratógenos o crónicos; hay que tener especial atención con este punto en niños y población anciana, ya que la repercusión de los EA es mayor^5,18. Nivel de evidencia II.

Respecto al impacto sobre la calidad de vida, es posible que el tratamiento inmediato tras la primera CE no mejore la calidad de vida¹⁸. Nivel de evidencia III.

Tras una segunda CE, la decisión es más clara a favor de iniciar tratamiento con FAE, ya que el riesgo de recurrencia asciende al 60 % en un año y hasta el 70 % en 4 años^9,15,18. Nivel de evidencia I.

Existe un consenso entre la mayoría de autores sobre las situaciones en las que es recomendable el inicio de tratamiento²⁰: Nivel de evidencia IV.

1. Después de una primera CE, si el paciente presenta un riesgo de recurrencia medio o alto:

– Después de un estado epiléptico (EE) o de una primera CGTC en situaciones de riesgo como embarazo, tras un ictus, en ancianos, en pacientes con discapacidad y en pacientes VIH+.

2. Después de dos o más CE con sintomatología clínica que limite la funcionalidad del paciente en un periodo inferior a 6-12 meses.
3. Después de dos o más CE con sintomatología clínica que no limite la funcionalidad del paciente separadas por un tiempo prolongado, si el paciente se encuentra en un grupo de riesgo de recurrencia medio o o alto.

Bibliografía

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