3.3 Tratamiento antiepileptico cronico en los ancianos

INTRODUCCIÓN

La epilepsia constituye junto con la patología vascular cerebral y las demencias una de las patologías más frecuentes en el anciano. La prevalencia de la epilepsia aumenta por encima de los 60 años, superando el pico de prevalencia que aparece en la infancia. La incidencia anual de epilepsia en los pacientes ancianos de los países desarrollados varía entre 55/100.000 en el grupo de edad de 65 a 69 años hasta más de 180/100.000 en los mayores de 85 años52. La elevada comorbilidad, la frecuencia de polifarmacia y el riesgo mayor de efectos secundarios son las causas de la exclusión de este segmento de la población de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), por lo que los FAE más apropiados para estos pacientes se basan en opiniones y consensos de expertos en epilepsia.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA EPILEPSIA EN LOS ANCIANOS

Diferente etiología

Las causas de epilepsia en el anciano son bien conocidas. Lo más frecuente son las crisis epilépticas (CE) sintomáticas agudas y remotas debido a enfermedad cerebrovascular (ECV), que aparece en el 40 a 50 % de los casos. Hay evidencias que sugieren una relación bidireccional entre las CE y la ECV; así, el riesgo de ictus se multiplica por tres al de la población general en los pacientes con CE de novo en la edad tardía, y hasta un 5-10 % de los pacientes con un ictus tienen historia previa de crisis en el pasado reciente de origen criptogénico53. Otras causas frecuentes son las enfermedades neurodegenerativas, los tumores cerebrales primarios o metastásicos, el trauma craneal o las infecciones del sistema nervioso central (SNC). A pesar de los avances en el diagnóstico debido a la mejora de las técnicas de imagen, entre el 25 y el 40 % de nuevos casos de epilepsia en el anciano no tienen una causa conocida.

Diferentes manifestaciones clínicas

La presentación clínica de la epilepsia en el anciano es con frecuencia atípica y eso hace que a veces el diagnóstico se retrase durante bastante tiempo54.

  • Hasta un 70 % de las crisis del paciente anciano son de comienzo focal con o sin generalización secundaria.
  • Son frecuentes las crisis parciales complejas (CPC) (38 %), aunque las auras y los automatismos son raros y cuando ocurren son poco específicos.
  • Hay una mayor incidencia de síntomas motores y sensitivos que de síntomas psíquicos.
  • En ocasiones, la semiología puede ser de características sincopales.
  • Las crisis tónico-clónicas generalizadas (CGTC) son menos frecuentes que en el adulto joven, pero, si ocurren, pueden causar daños importantes. La duración de las postcrisis puede ser dilatada. La parálisis de Todd prolongada se ve muy frecuentemente en el caso de las CE de origen vascular.
  • En ocasiones, el comienzo de la epilepsia en un paciente de edad avanzada puede darse en forma de estado epiléptico (EE), los que presentan manifestaciones motoras son fáciles de reconocer, pero si el EE es no convulsivo (con confusión, alteraciones en la personalidad, lentitud mental, con duración de días o semanas), el diagnóstico puede ser difícil.

Procedimientos diagnósticos

  • La anamnesis es básica para establecer el diagnóstico correcto ante la sospecha de una crisis epiléptica en el anciano. Dado que en ancianos suelen prescribirse múltiples fármacos se efectuará un interrogatorio cuidadoso sobre medicamentos. Siempre deben considerarse los traumatismos, incluso en ausencia de un antecedente de ese tipo.
  • El examen físico y neurológico puede ser orientador y es imprecindible.
  • Deberán realizarse estudios hematológicos, bioquímicos, hormonales, de niveles séricos de fármacos, y la detección de tóxicos ante la sospecha de crisis de origen metabólico o tóxico para valorar posibles crisis agudas sintomáticas y también un ECG por la alta prevalencia de la patología cardíaca en el anciano.
  • El EEG es esencial y el examen complementario más útil en el estudio de los pacientes con sospecha de CE o epilepsia. En el EEG de rutina, el registro de actividad epileptiforme es menos frecuente en los ancianos con epilepsia, detectándose sólo en un 26 a 38 % de los casos. La presencia de enlentecimientos focales de frecuencia theta y corta duración son hallazgos frecuentes y sin valor patológico en estas edades. Un aspecto muy importante del EEG es su valor en el estudio de los síndromes confusionales agudos del anciano, en especial en el estado epiléptico no convulsivo. Sólo el EEG crítico correctamente obtenido y analizado tiene valor diagnóstico definitivo (capítulo 1.5).
  • La neuroimagen es esencial en la evaluación de cualquier paciente anciano con sospecha de crisis epiléptica. La resonancia magnética craneal es la técnica de elección. La TC debe usarse sólo en situaciones de emergencia o cuando está contraindicada la RM, para descartar hemorragias o grandes masas intracraneales (capítulo 1.5).
  • El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es imprescindible en casos de sospecha de procesos inflamatorios e infecciosos cerebrales.

Diferente pronóstico

Las crisis epilépticas que se inician en el paciente anciano tienen un mayor riesgo de recurrencia sin el tratamiento, en especial por la presencia de factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular. El riesgo de recurrencia en estos pacientes tras una primera crisis sin tratamiento oscila entre el 40 y el 90 %. La respuesta al tratamiento en lo referente al control de las crisis es elevada, el 80 % de los pacientes permanecen libres de crisis.

Diferente respuesta y tolerabilidad del tratamiento antiepiléptico

El tratamiento antiepiléptico en el anciano estará indicado siempre que se presenten dos o más crisis y si el riesgo de recurrencia sea alto tras una primera crisis, bien por alteraciones epileptiformes del EEG o por la presencia de lesiones estructurales en las pruebas de neuroimagen.

El paciente anciano presenta una serie de cambios fisiológicos inherentes a la edad, que podemos ver en la tabla XXIII54. Debido a esto, en este grupo de edad la titulación será más lenta y la dosis a alcanzar puede ser hasta un 30 % menor.

Cap 3 Tabla 18

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO

Existen escasos estudios de FAE realizados en la población de mayores de 65 años con evidencia alta55. Hoy en día disponemos de un amplio número de FAE, prácticamente todos son eficaces en el control de las crisis epilépticas en el anciano, por lo que, como ya hemos mencionado, va a resultar básico elegir fármacos con mejor tolerabilidad y que carezcan de interacciones en pacientes por lo general polimedicados.

En la tabla XXIV se recogen estos EA que consideramos de especial relevancia por las características de estos pacientes y los FAE con mayor o menor implicación en su aparición. Las recomendaciones sobre el tratamiento de las crisis epilépticas en los ancianos se basan en los mismos criterios que para la población general (capítulos 2.2, 2.3 y 3.1).

Los nuevos FAE de segunda y de tercera generación, tales como gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, zonisamida, eslicarbazepina y lacosamida, resultan preferidos como tratamiento en la epilepsia del anciano debido a su mejor tolerancia, menor número de EA en general y, en especial, cognitivos o sedantes y menor número de interacciones y/o alteraciones de tipo metabólicas (tabla XXIV). Nivel de evidencia I56.

Los pocos estudios comparativos llevados a cabo en el anciano entre los FAE clásicos y los nuevos antiepilépticos podemos resumirlos en:

  • Muestran un perfil de eficacia similar.
  • Un porcentaje de EA menor con los nuevos antiepilépticos.
  • Un mayor porcentaje de pacientes que abandonan los estudios tanto con los fármacos clásicos como con los nuevos antiepilépticos.
  • La recomendación, por lo tanto, para este grupo de enfermos es comenzar el tratamiento a dosis muy bajas con lentos incrementos hasta conseguir el control de las crisis epilépticas (iniciar a dosis bajas e ir escalando lento). Nivel de evidencia IV.

A la vista de estas características, se recogen en la literatura estudios clínicos, series de casos, opiniones y consensos de expertos en epilepsia.

Los FAE recomendados por un perfil más favorable en el anciano son el levetiracetam que no tiene metabolismo hepático y con escasa posibilidad de interacciones55-57. Nivel de evidencia I. A continuación se recomienda la lamotrigina, cuyo metabolismo hepático y su unión a proteínas aumenta ligeramente el riesgo de interacciones medicamentosas y de reacciones alérgicas graves, pero evitables con una titulación lenta58,60-62. Nivel de evidencia I. También han demostrado su efectividad en este grupo de edad gabapentina61, topiramato63 y zonisamida64.

Cap 3 Tabla 24

Lacosamida ha obtenido recientemente la indicación en monoterapia65 demostrando su no inferioridad respecto a carbamazepina en el tratamiento de crisis parciales en una población amplia que incluyó pacientes de hasta 85 o incluso más años y, conjuntamente con acetato de eslicarbazepina66,67, perampanel68 y brivaracetam69 completaran el grupo de nuevos FAE que, por su farmacocinética más favorable que la de los clásicos y el hecho de no agravar ningún tipo de CE, puede ser una alternativa para el inicio del tratamiento de la epilepsia en la población anciana. Nivel de evidencia I.

En la tabla XXV podemos ver un resumen de los principales estudios de fármacos en epilepsia del anciano de comienzo.

Cap 3 Tabla 25

recomendaciones3 3

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